Stożek rogówki

Stożek rogówki to degeneracyjna, niezapalna choroba rogówki w przebiegu, której zmiany w jej strukturze prowadzą do ścieńczenia i nadmiernego uwypuklenia. Krzywizna rogówki przybiera odbiegający od normy stożkowaty kształt. Aby dowiedzieć się więcej o chorobie stożka rogówki (w tym o objawach i metodach leczenia) należy poznać funkcje pełnione przez rogówkę w gałce ocznej, a także budowę samej rogówki:

• Czym jest rogówka?
• Budowa rogówki
• Czym jest stożek rogówki?
• Stożek rogówki - Czynniki ryzyka
• Stożek rogówki - Objawy
• Stożek rogówki - Diagnoza
  • keratometria
  • retinoskopia
  • badania rogówki w lampie szczelinowej
  • topografia rogówki
• Stożek rogówki - Leczenie

 

Czym jest rogówka?

Rogówka to złożona zewnętrzna struktura gałki ocznej pełniąca funkcję ochronną. Odpowiedzialna jest za około 2/3 mocy łamiącej układu optycznego oka (ok. 42 Dioptrii). Jest najbardziej unerwioną tkanką ludzkiego ciała pozbawioną naczyń krwionośnych (dzięki temu zachowuje przejrzystość). Substancje odżywcze czerpie z cieczy wodnistej i filmu łzowego. Przeciętna średnica rogówki ma: 11,5 mm w pionie, 12 mm w poziomie. Grubość w części centralnej średnio wynosi 540 µm i zwiększa się ku obwodowi (do 1mm).

 

Budowa rogówki

Rogówka składa się z pięciu warstw pełniących zasadniczą rolę w jej prawidłowym funkcjonowaniu:

 

1. nabłonek - to warstwa komórek ochronnych. Wspierają go mikrokosmki - nieregularne wypustki, które zwiększają jego pole powierzchni i tworzą chropowatą powierzchnię ułatwiającą przyleganie przedrogówkowego filmu łzowego. Posiada szybką zdolność do regeneracji. Niewielki uraz sąsiednie komórki są w stanie pokryć w ok. 3 godziny. Większe uszkodzenia naprawiane są poprzez migrację komórek ze wszystkich warstw otaczających nabłonek.
2. błona Bowmana - twarda przednia graniczna warstwa rogówki składająca się z bardzo drobnej, nieuporządkowanej sieci włókien kolagenowych. W miejscu jej uszkodzenia powstaje włóknista tkanka bliznowata powodująca trwałe zmętnienie.
3. istota właściwa - beznaczyniowa, regularna struktura zapewniająca mechaniczną wytrzymałość oraz optyczną przejrzystość. Stanowi ok. 90% grubości rogówki. Zbudowana jest głównie z regularnie ułożonych włókien kolagenowych. Nie regeneruje się po urazie.
4. błona Descemta - odrębna tylna warstwa graniczna rogówki, zbudowana z siateczki włókien kolagenowych. Ma zdolności regeneracyjne.
5. śródbłonek - pojedyncza warstwa komórek znajdująca się w bezpośredniej styczności z cieczą wodnistą. Zapewnia właściwe uwodnienie rogówki dzięki aktywnemu wypompowywaniu wody z istoty właściwej.

 

Czym jest stożek rogówki?

Stożek rogówki to postępujące schorzenie, które w niemal wszystkich przypadkach dotyczy obydwu oczu, chociaż zazwyczaj jest asymetryczne i rzadko w pełni jednakowe w obu oczach (zazwyczaj drugie oko ma prawidłową ostrość wzroku z nieznacznym astygmatyzmem). Jest wynikiem centralnego lub paracentralnego ścieńczenia istoty właściwej, uwypuklenia szczytu rogówki i nieregularnego astygmatyzmu. Typowo występuje w okresie pokwitania i objawia się pogorszeniem widzenia spowodowanym postępującą krótkowzrocznością i astygmatyzmem, który z czasem staje się nieregularny.

We wczesnym stadium choroby wzrok pacjentów ulega okresowemu pogorszeniu lub poprawie (łączy się to z koniecznością częstych zmian mocy okularów). Stożek rogówki rozwija się najczęściej przez okres ok 10 – 20 lat, po czym dochodzi do zatrzymania zmian. Jego przebieg bywa różny: u niektórych pacjentów choroba utrzymuje się w jednym stadium przez wiele lat lub na stałe, u innych rozwija się szybko lub przybiera formę okresowych pogorszeń.

W zaawansowanym stadium stożka, wybrzuszenie rogówki może prowadzić do miejscowego pęknięcia błony Descemeta powodując przeciekanie cieczy wodnistej z przedniej komory oka do warstwy rogówki. Towarzyszy temu ból, nagłe zamglenie widzenia, mlecznobiałe zabarwienie rogówki.

 

Stożek rogówki - Czynniki ryzyka

Czynniki wywołujące chorobę do końca nie są znane. Przypuszcza się, że nie bez znaczenia są:

• predyspozycje genetyczne (6-19 %),
• choroby - zespół Downa, zespół Alposta, zespół Marfana i Ehlersa-Danlosa, wrodzone wady układu wzrokowego,
• choroby atopowe - astma, alergie, egzema (jako powikłanie atopowego zapalenia skóry),
• choroby oczu - zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, retinopatia wcześniaków, wiosenne zapalenie spojówek i rogówki,
• brak enzymów odpowiedzialnych za prawidłowy stan włókien kolagenowych,
• intensywne tarcie oczu (może powodować przyspieszenie rozwoju choroby).

 

Stożek rogówki - Objawy

Subiektywne objawy stożka rogówki:

• swędzenie i zaczerwienienie oczu,
• fotofobia - nadwrażliwość na światło,
• postępujące pogorszenie wzroku,
• efekt/objaw halo wokół źródła światła,
• rozmywanie się obrazu - poliopia jednooczna (widzenie mnogie),
• gorsze od dziennego widzenie nocne.

 

Stożek rogówki - Diagnoza

Rozpoznanie choroby możliwe jest na podstawie:

• wywiadu dotyczącego zgłaszanych dolegliwości, objawów, przebytych chorób i doznanych urazów oraz wywiadu rodzinnego dotyczącego chorób oczu,
• oceny ostrości wzroku do dali,
• pomiaru krzywizny rogówki za pomocą keratometru (obecność astygmatyzmu nieregularnego zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia stożka rogówki). Ręczny keratometr nazywany inaczej krążkiem Placido dostarcza informacji na temat nieregularności rogówki poprzez wyświetlanie na jej powierzchni koncentrycznych pierścieni światła.  

  
  

   
• retinoskopii - osoby ze stożkiem rogówki podczas badania widzą przybliżające się i oddalające promienie światła przypominające poruszające się ostrza nożyc (objaw nożycowy),

• 

  badania rogówki w lampie szczelinowej - około połowa przypadków stożka rogówki objawia się tzw pierścieniem Kaysera-Fleischera – okrąg o barwie od żółtobrązowej do oliwkowozielonej otaczający podstawę stożka (złogi żelaza w nabłonku), możliwa jest tez obecność linii Vogta - drobne rozstępy powstałe w rogówce pod wpływem napięcia towarzyszącemu rozciąganiu i ścieńczaniu wystającego stożka, w zaawansowanym stadium stożka rogówki dostrzegalny jest tzw. objaw Mausona - uwypuklenie w kształcie litery V widoczne w dolnej powiece podczas patrzenia w dół.
• topografii rogówki - umożliwia określenie stopnia zaawansowania choroby. Rzutuje na rogówkę świetlisty wzór tworząc mapę topograficzną obrazującą wszelkie zaburzenia i blizny. Stożek objawia się spadkiem krzywizny leżącym przeważnie poniżej osi optycznej oka. Jest to najbardziej czuła metoda wykrywania wczesnej postaci stożka i monitorowania jego progresji.

 

Klasyfikacja stożka rogówki wg Amslera:

 

Stopień	Ostrość widzenia w okularach	Ostrość widzenia w soczewkach kontaktowych	Środkowe promienie	Grubość rogówki	Przejrzystość	Kąt Amslera
1	1.0-0.8	>1.0	>7.5	0.5	normalna	0-3
2	0.8-0.2	1.0-0.8	7.5-6.5	0.4	normalna	4-9
3	0.2-0.1	0.4-0.8	6.5-5.8	0.25	lekko zmętniała	>9
4	<0.1	0.2-0.4	<5.8	<0.2	silnie zmętniała	nie można zmierzyć

 

Stożek rogówki - Leczenie

W początkowym okresie choroby kiedy występują tylko objawy astygmatyzmu stosuje się korekcję okularową lub miękkie soczewki kontaktowe.

W momencie wystąpienia znacznych zmian w krzywiźnie rogówki stosuje się twarde, gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe, które korygują wzrok poprzez wypełnienie płynem łzowym przestrzeni pomiędzy nierówną powierzchnią rogówki, a równą zewnętrzną warstwą soczewki wytwarzając regularną powierzchnię refrakcyjną. Przy bardzo nieregularnym stożku rogówki lub w jego zaawansowanym stadium możliwe jest zastosowanie soczewek twardówkowych, które pokrywają większą część powierzchni oka zapewniając tym samym lepszą stabilność.

Inną metodą leczenia stożka rogówki jest jednorazowa aplikacja ryboflawiny w postaci kropli do oczu, która uaktywniana jest ok 30 minutowym naświetlaniem promieniami UV-A. Metoda ta nazywana jest Cross - linking. Jej nazwa pochodzi od efektu, który wywołuje - tworzenie się nowych połączeń tzw. wiązań krzyżowych, między włóknami kolagenu. Zwiększenie sieciowania kolagenu istoty właściwej powoduje, że rogówka uzyskuje większą wytrzymałości mechaniczną, staje się bardziej sztywna i odporna. Badania kliniczne potwierdzają, że działanie ryboflawiny przyczynia się do spowolnienia lub zatrzymania choroby, a w niektórych przypadkach jej regresji.

 

Leczenie operacyjne:

 

• przeszczep rogówki – stosowany gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, a ścieńczenie rogówki staje się niebezpieczne. Rogówka nie jest tkanką ukrwioną dlatego nie jest konieczne wykonanie próby krzyżowej krwi,
• wszczepienie pierścieni rogówkowych (Intacs) – wykonuje się niewielkie nacięcia w rąbku rogówki i wszczepia cienkie łukowate implanty tworząc pierścień wywierający nacisk na krzywiznę rogówki, spłaszczający wierzchołek stożka przez co nabiera bardziej prawidłowy kształt.
• keratotomia radialna - chirurgia refrakcyjna polegająca na nacięciu rogówki by zmienić jej topologię poprzez kontrolowane tworzenie tkanki bliznowatej. W stożku rogówki stosuje się zmodyfikowaną asymetryczną keratotomię radialną, w której nacięcia ogranicza się do jednej części oka.
• sieciowanie włókien kolagenowych rogówki (CXL) - to rozwiązanie, o którym warto wspomnieć mimo, że terapia ta jedynie hamuje rozwój choroby, a nie leczy jej całkowicie. Jej punktem wyjścia jest wiedza na temat wiązań poprzecznych pomiędzy włóknami kolagenowymi rogówki i fakt, że utrzymują one rogówkę we właściwym położeniu. Zabieg zwany po angielsku Corneal cross-linking polega na stworzeniu licznych wiązań krzyżowych pomiędzy włóknami kolagenu, a tym samym zahamowaniu rozwoju choroby.